Aborto del Segundo Trimestre

Monday, July 05, 2004

Hipertension en el embarazo (diagnostico por Dimero D)

Capítulo 1. 17. Hipertensión en el embarazo
9. VALORACION DE LA EMBARAZADA


El control precoz y periódico del embarazo, con evaluación de los parámetros clínicos y analíticos constituye un buen método de diagnostico.
La anamnesis, investiga la presencia de HTA previa al embarazo o durante él, la aparición de edemas, el incremento del peso en una semana superior a 0,5 gr., así como la existencia de factores de riesgo: edad, clase social, paridad, gemelaridad, hidramnios, tabaco o dieta. También un buen examen físico general, con medición de la tensión arterial en posición sentada, con el brazo situado a la altura del corazón, evitando factores extrínsecos que puedan modificarla, confirmando mediante dos tomas separadas al menos en 6 horas. Exploración neurológica completa, estudio del fondo de ojo y el EKG.

Los análisis de laboratorio recomendados para las mujeres que desarrollan hipertensión en la segunda mitad del embarazo son los siguientes:

a) Hemoglobina y hematocrito: la hemoconcentración apoya el diagnóstico de PEE y es un indicador de gravedad. Sin embargo, los valores pueden estar reducidos si la enfermedad se asocia a hemólisis. El frotis sanguíneo nos permite observar la existencia de anemia microangiopática (esquistocitos), que apoyaría el diagnostico de PEE.

b) Estudio de coagulación: recuento de plaquetas (los niveles reducidos sugieren una PEE grave). La concentración de fibrinógeno suele ser normal o ligeramente elevada, siendo rara encontrar niveles de fibrinógeno menores de 200 mg/dl. El tiempo de trombina puede alargarse hasta en un 50%. Recientemente se ha observado que la determinación del dímero D, un péptido derivado específicamente de la degradación de la fibrina (valores > 0.5 mg/dl), pueden estar asociados con formas mas graves de PEE (83).

c) Bioquímica: Los niveles de ácido úrico disminuyen normalmente al comienzo del embarazo, manteniéndose bajos durante el segundo trimestre, para aumentar después lentamente a lo largo del tercer trimestre hasta alcanzar al termino del embarazo niveles cercanos a los de las no gestantes. En la mayoría de los casos de la PEE leve o moderada los niveles de ácido úrico son similares de las pacientes normotensas a termino. La elevación marcada del ácido úrico, el BUN y la creatinina solo se da en la PEE grave. La elevación de las enzimas hepáticas indican afectación hepática al igual que la LDH que además estaría asociada a la presencia de hemólisis y sugiere gravedad..

d) Orina: Proteinuria de 24h así como el estudio del sedimento urinario. La albúmina puede estar disminuida en ausencia de proteinuria intensa y esto puede ser debido a la presencia de fugas capilares o la disfunción hepática (84). Las mujeres con riesgo elevado de PEE tienen un aumento de la excreción de calcio en orina de 24 horas.

e)Ecografia basal: en las mujeres con PEE moderada o grave, es frecuente registrar dimensiones correspondientes a una edad entre 2 y 4 semanas menor de la esperada, que sugieren la presencia de un crecimiento fetal intrauterino retardado. Las relaciones cabeza/abdomen y fémur/abdomen suelen ser anormalmente elevadas en estos casos.

f) La prueba de monitorización fetal no estresante (PNE) y la prueba estresante de respuesta a las contracciones, resultan útiles cuando se requiere una rápida evaluación fetal. La PNE se realizará al menos cada semana, si la madre refiere disminución de los movimientos fetales o existen indicios clínicos o ecográficos de crecimiento intrauterino retardado.

http://www.uninet.edu/tratado/c011709.html

Wednesday, June 16, 2004

Dimeros D y relacion con la preclamsia






Cirugía y Cirujanos
ISSN 0009-7411 versión impresa


Cir Ciruj v.70 n.2 México, D.F. mar./abr. 2002


Como citar este artículo




Cir Ciruj 2002; Vol. 70(2):98-101

DÍMERO D EN PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

DR. ENRIQUE GÓMEZ BRAVO-TOPETE,
Unidad de Investigación en Preeclampsia-Eclampsia, Hospital de Ginecología y Obstetricia del DIFEM Toluca Edo. de México.

DR. JOSÉ GPE. MORALES-ESQUIVEL
, Unidad de Investigación en Preeclampsia-Eclampsia, Hospital de Ginecología y Obstetricia del DIFEM Toluca Edo. de México.

DR. CARLOS GABRIEL BRIONES-VEGA,
Unidad de Investigación en Preeclampsia-Eclampsia, Hospital de Ginecología y Obstetricia del DIFEM Toluca Edo. de México.

ACAD. DR. MANUEL DÍAZ DE LEON-PONCE
, Unidad de Investigación en Preeclampsia-Eclampsia, Hospital de Ginecología y Obstetricia del DIFEM Toluca Edo. de México.

ACAD. DR. JESÚS CARLOS BRIONES-GARDUÑO
Unidad de Investigación en Preeclampsia-Eclampsia, Hospital de Ginecología y Obstetricia del DIFEM Toluca Edo. de México.




RESUMEN

Introducción: los trastornos fíbrinolíticos se pueden presentar en pacientes obstétricas, sobre todo en aquellas con patología agregada a la gestación como la preeclampsi--eclampsia.

Objetivo: validar la prueba para determinación de dímero "D" en población de pacientes con preeclampsia-eclampsia que se atienden en esta unidad hospitalaria.

Material y método: se realizó un estudio prospectivo transversal y comparativo al azar y se formaron dos grupos:

Grupo en estudio formado por 36 pacientes que ingresaron a terapia intensiva con embarazo igual o mayor a 24 semanas y preeclamsia-eclampsia.

Grupo control con 33 pacientes con embarazo igual o mayor a 24 semanas de gestación sin patología previa o concomitante al embarazo que ingresaron a la unidad de toco-cirugía o al área de hospitalización y que reunieron criterios de selección.

En uno y otro casos no se requirió el consentimiento informado porque el estudio se incluyó dentro de los exámenes que en forma habitual se realizan cotidianamente y por lo tanto no tiene implicaciones éticas.

Resultados: se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, negativo y razón de momios, así mismo se comparan las principales variables clínicas y hematológicas entre ambos grupos demostrando que las pacientes con patología agregada a su gestación tienen diferencias significativas en el dímero "D" en algunas otras variables comparadas.

Es una prueba confiable para determinar dímero "D", en pacientes con preeclampsia-eclampsia, fácil de realizar y barata.



PALABRAS CLAVE:

paciente obstétrica, dímero "D", preeclampsia-eclampsia.



SUMMARY

Introduction: Obstetric patients, especially those complicated with any pregnancy-relate illness such as preeclampsia, are exposed to fibrinolytic disturbances.

Objective: Validation of D dimer determination in test obstetric patients this at hospital.

Matherial and method: We designed a transversal comparative study including two groups of patients selected randomly. Study group (A) was made up of 36 patients in the intensive care unit (ICU), with a pregnancy of 24 or more weeks complicated with preeclampsia-eclampsia. The control group (B) was made up of 33 patients with a pregnancy of 24 or more weeks without a pregnancy-related illness who came to this institution. We included the fibronosticon test as a routine exam, so there were no ethical implications to justify the use of a consent letter.

Results: We calculated sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and odds ratio (OR). We also compared the most important clinical and hematologic variables between both groups. We demonstrated that patients with a complicated pregnancy show significant elevations in D dimer levels and significant differences in the other variables compared.

We validated the test for D dimer determination for obstetric patients in this hospital.



KEY WORDS:

Obstetric patients, D dimer, Preeclampsia eclampsia,Fibrinolysis.



Introducción

Los datos clínicos que presenta la mujer con preeclampsia-eclampsia, son la expresión de los cambios fisiopatológicos de esta entidad, principalmente los podemos simplificar en tres aspectos fundamentales:

Aumento en la permeabilidad capilar, que reconocemos como síndrome de fuga capilar, condicionando hipovolemia y disminución de la presión coloidosmótica, produce una respuesta hiperdinámica que se observa con diferentes patrones clínicos.

Incremento en el tono vascular que se reconoce por la hipertensión arterial, que aunado a la hipovolemia y a la disminución de la presión coloidosmótica, produce una respuesta hiperdinámica que se observa con diferentes patrones clínicos.

Un evidente compromiso microcirculatorio-hemorreológico por deportación de trofoblasto, depósito subendotelial de microagregados, material fibrinoide y agregación plaquetaria, que se manifiesta como anemia hemolítica microangiopática (síndrome de HELLP), comprometiendo la perfusión de órganos blanco como riñón, hígado y cerebro principalmente (insuficiencia renal aguda, necrosis periportal y hemorragia cerebral respectivamente), o dando paso, al síndrome intermedio trombo-hemorrágico de coagulación intravascular diseminada, en los casos en donde coinciden trastornos de la coagulación y la fibrinólisis, como en todas aquellas situaciones con daño vascular como la preeclampsia-eclampsia que induce activación de factores de coagulación generando trombina tanto por vía intrínseca o extrínseca, propiciando agregación plaquetaria, y transformación de fibrinógeno a fibrina mediante conversión de plasminógeno a plasmina (1-3) .

En los hospitales, es común que los laboratorios clínicos cuenten con las pruebas rutinarias para valorar los mecanismos de las dos vías de la coagulación, mediante el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TTP), así mismo, algunos lugares incluyen las pruebas para valorar la vía común plaquetas, no así, cuentan con el recurso técnico para valorar la fíbrinólisis secundaria. La acción proteolítica de la plasmina en la fibrina o en el fibrinógeno conducen a la formación de una familia de fragmentos proteicos llamados productos de degradación del fibrinógeno-fibrina, en la etapa inicial de esta fibrinólisis se remueve cerca del veinte por ciento de la molécula de fibrinógeno del extremo carboxi-terminal. El dímero D, es una prueba específica para fibrinólisis, aunque no distingue la lisis del coágulo patológico, por eso se puede encontrar positiva en las trombosis venosas, en pacientes postoperados y en enfermedades inflamatorias, por esta razón se considera que esta prueba no es específica por sí sola, pero en el caso de pacientes con preeclampsia-eclampsia resulta de particular interés poder evidenciar que existe un incremento patológico en el mecanismo de la fibrinólisis como resultado del conflicto microvascular-hemorreológico al que hemos hecho referencia (4-6) .

Objetivo

Conocer la contabilidad de la prueba "fibrinosticón" para la determinación de dímero D, en forma comparativa en pacientes con preeclampsia-eclampsia y pacientes con embarazo sin patología agregada, en una población de mujeres que acuden al Hospital de Ginecología y Obstetricia del DIFEM de la Ciudad de Toluca, Estado de México.

Material y método

Se diseñó un estudio piloto de tipo prospectivo, transversal y comparativo y se seleccionaron al azar a 69 mujeres, de acuerdo con criterios preestablecidos formando dos grupos de pacientes:

a) Grupo en estudio, formado por 36 mujeres que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos obstétricos del hospital, con embarazo igual o mayor a veinte semanas y con diagnóstico clínico de preeclampsia-eclampsia fundamentado en hipertensión arterial y albuminuria.

b) Grupo control, con 33 pacientes que ingresaron a la unidad de toco-cirugía con embarazo igual o mayor a veinte semanas y sin evidencia clínica de patología agregada a la gestación.

En uno y otro grupos se procedió con el manejo médico y obstétrico requerido, es decir, las pacientes con preeclampsia-eclampsia fueron manejadas de acuerdo a protocolo de manejo de la propia unidad hospitalaria, que consiste básicamente en tres aspectos: (reexpander el volumen intravascular utilizando cristaloides y coloides, abatir las resistencias vasculares sistémicas incrementadas y protección a órgano blanco), y las mujeres de la unidad de toco-cirugía recibieron la atención obstétrica requerida, se incluyeron los exámenes de laboratorio y gabinete habituales en cada caso, y se incluyó la determinación del dímero D, utilizando la prueba de aglutinación inmunológica, que utiliza partículas de látex recubiertas con un anticuerpo monoclonal específico para el dímero D, que se encuentra entrecruzado con la fibrina. Estas partículas de látex producen agregados macroscópicos únicamente en presencia de derivados de fibrina que contengan el dímero D. El ensayo no reconoce al fibrinógeno ni tampoco a los productos de degradación temprana (X,Y y E), aunque éstos se encuentren a elevadas concentraciones, por tanto esta prueba detecta con exactitud la presencia del dímero D directamente en plasma, es una prueba semi-cuantitativa y el resultado positivo es mayor a 500 mg/ml, que es el límite de detección, (Fibrinosticón, latex agglutination test for detection of D-dimer in plasma. Organon Teknika). Para el análisis comparativo entre ambos grupos se incluyeron variables clínicas, hematológicas y obstétricas-perinatales, tales como presión arterial media, edad, semanas de gestación, peso de los recién nacidos, morbilidad y mortalidad, concentración de hemoglobina, plaquetas, dímero D, los resultados se expresan en media y desviación estándar y la significancia estadística se consideró cuando la p < 0.05 mediante t de Student, así mismo se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, razón de momios utilizando fórmulas convencionales.

Resultados

En el cuadro I de variables clínicas, podemos observar una diferencia significativa, como cabría esperar en presión arterial media, semanas de gestación y peso de los productos, ya que se trata de mujeres con hipertensión arterial por la preeclampsia-eclampsia, y se refleja también en una gestación de menos semanas y por ende con menos peso de los recién nacidos, en comparación con el grupo de pacientes sin patología agregada a su gestación, así mismo destacamos que no hay diferencia en la edad de las mismas, ya que son mujeres en edad reproductiva.


Cuadro I


En el cuadro II, se encuentran las variables hematológicas estudiadas, observando que en ambos grupos existió anemia, la cuenta de plaquetas fue menor en forma significativa que el grupo con preeclampsia-eclampsia; así se muestra la diferencia altamente significativa en los niveles mayormente elevados de dímero D en este grupo problema.


Cuadro II


Finalmente, en la figura 1 expresamos los resultados obtenidos en el cálculo de sensibilidad de 92%, especificidad de 58%, valor predictivo positivo de 70%, valor predictivo negativo de 86%, razón de momios de 15, que nos permiten validar la confiabilidad de la prueba inmunológica para determinar dímero D en mujeres con preeclampsia-eclampsia que son atendidas en el hospital sede del estudio.


Figura 1 Medidas de riesgo


Discusión

La coagulación intravascular diseminada crónica fue desmostrada en preeclampsia-eclampsia por Pritchard, et al en 1976, y posteriormente Kobayshai, et al en 1987. Se ha destacado el papel que juega la deportación de trofoblasto, el daño endotelial, la activación y agregación plaquetaria(7,8) y las alteraciones morfológicas del eritrocito, demostradas con microscopía electrónica involucradas en la activación de procesos trombóticos(9-12) y la identificación clínica de microangiopatía trombótica durante el embarazo, y su repercusión sobre la morbilidad y mortalidad materno-fetal (13,14) , resalta el hecho de que las pacientes con preeclampsia-eclampsia cursan con microangiopatía trombótica y activación de fibrinólisis secundada, demostrada por incremento en las concentraciones de dímero D, lo cual le indica al clínico la posible alternativa terapéutica con medicación antitrombótica, para mejorar el pronóstico de mujeres con preeclampsia-eclampsia.

Consideramos que es una prueba confiable para determinar dímero D en pacientes con preeclampsia-eclampsia, es técnicamente fácil de realizar, relativamente barata y de utilidad para conocer el estado fibrinolítico alterado de esta entidad patológica, que obviamente se traduce en el establecimiento de un plan terapéutico oportuno y finalmente en la posibilidad de ofrecer un mejor pronóstico materno-fetal.

Agradecimiento

Los autores agradecen a las químicas Tania Morales Torres y Ana Ma. Montes de Oca, por su valiosa participación en la determinación de dímero D.



REFERENCIAS

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2. Verduzco RL, González PE, Manffrini MF, López AB. Dímero D en las diferentes etapas de la toxemia del embarazo. Estudio piloto. Ginec Obstet Mex 1998;66:77-80.

3. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia. Current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1359-75.

4. Espinosa MML. Coagulación intravascular diseminada. En: Díaz de León PM, Aristondo MG, Briones GJG, editores. Medicina crítica. México: Distribuidora y Editora Mexicana, S.A. de C.V.; 2001.p.211-21.

5. Bellart J, Gilabert R, Anglés A, Piera V, Mirallos R, Monasterio J, Cabero L. Tissue factor levels and high ratio of fibrinopeptide A: D- dimer as a measure of endothelial procoaquiant disorder in pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:594-597.

6. Herrera GI, Pinacho VJL, Velís PR. Sensibilidad y especificidad del dímero D2 de la fibrina, en el diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada. Rev Mex Pediatr 1999;66(4):146-149.

7. Johansen M, Redman CWD, Wilkins T, Sargent L. Trophoblast deportation in human pregnancy its relevance for preeclampsia. Placenta 1999;20:531-539.

8. Ahlawat S, Pati HP, Bhatla N, Fatima L, Mittla S. Plasma platelet aggregating factor and platelet aggregation studies in pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:428-43l.

9. Saleh AA, Sottoms SF, Farag AM, Dombrowsky MP, Welch RA, Norman G, Mammen EF. Markers for endothelial injury, clotting and platelet activation in preeclampsia. Arch Gynecol Obstet 1992;251: 105-110.

10. Grisaru D, Zwang E, Peyser M, Lessing R, Joseph B, Amiram E. The procoagulant activity of red blood cells from patients with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1513-6.

11. Grunewald C. Biochemical prediction of pre-eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(Suppl 164):104-107.

12. De García VP, García-Cáceres E. Thrombocytopenia, hypertension and seizures in eclampsia. Int J Gynecol Obstet 1998;61:15-20.

13. Dashe JS, Ramin S, Cunningham M, Gary F. The long term consequences of thrombotic microangiopathy (thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome) in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;91:662-8.

14. McCrae KR, Douglas BC. Thrombotic microangiopathy during pregnancy seminars in hematology 1997;34(2):148-158.



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Dimero D, para prevenir embolia

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS PARA EXCLUIR EL EMBOLISMO PULMONAR




Revisión sistemática de la literatura publicada entre 1966 y 2003 sobre estudios clínicos prospectivos

Tilburg, Holanda.
Mediante una revisión bibliográfica, registraron la frecuencia con la que aparecieron casos de tromboembolismo pulmonar sintomático en un seguimiento de 3 meses, luego que el embolismo pulmonar había sido excluido conforme a diversas estrategias. Realizan el análisis de dichas estrategias y evalúan su utilidad en función de los resultados. Enfatizan la importancia de la determinación de D-dímeros para excluir o confirmar embolia.
[Annals of Internal Medicine 138:941-951, 2003 – SIIC]
La embolia pulmonar es una patología sumamente común, que está asociada con elevada morbilidad y mortalidad, si no recibe el tratamiento adecuado. En el único estudio aleatorizado, comparando tratamiento anticoagulante con no-tratamiento, en pacientes con embolismo pulmonar, 26 % de los no tratados sufrieron un evento embólico fatal y otro 26 % presentó recurrencia embólica no fatal. Con tratamiento anticoagulante, la tasa de recurrencia de los eventos tromboembólicos disminuye a aproximadamente 2 a 9 % en el lapso posterior de hasta 6 meses. Sin embargo, la anticoagulación siempre entraña un riesgo de hemorragia, ya que la tasa anual de esta complicación está alrededor del 7 %.

Para evitar la anticoagulación innecesaria, resulta importante confirmar rápidamente, o excluir el diagnóstico de embolismo pulmonar, en los pacientes en los que existe sospecha del mismo.

Diagnosticar o excluir el embolismo pulmonar sobre la base de las manifestaciones clínicas solamente, resulta difícil, ya que las mismas no son específicas. Aproximadamente 25 % de los pacientes sospechados de embolismo pulmonar, alcanzan la confirmación diagnóstica mediante pruebas y estudios objetivos. En un principio existió mayor preocupación por la confirmación que por la exclusión del diagnóstico. El abordaje más reciente del problema, ha puesto énfasis en la exclusión, para identificar los pacientes que no requieren tratamiento anticoagulante. Varios son los métodos utilizados a este fin. Los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura para la evaluación de estas estrategias.

El objetivo de los autores fue analizar, en función de los resultados observados en los pacientes, la confiabilidad de no haber aplicado tratamiento anticoagulante, en pacientes en los cuales el embolismo pulmonar fue excluido, conforme a una determinada estrategia. Evaluaron la exactitud y confiabilidad de cada estrategia, mediante el examen de los eventos tromboembólicos ocurridos en los 3 meses siguientes, sin haber recibido tratamiento anticoagulante. De esta forma, incluyeron en su estudio, 25 trabajos que comprendían más de 7000 pacientes.

Los métodos aceptados de diagnóstico para excluir el tromboembolismo pulmonar son: el angiograma pulmonar normal y el centelleograma de perfusión pulmonar normal. Además de estas dos estrategias clásicas, otra conducta que fue incorporada a los métodos de diagnóstico médico, fue el hallazgo del nivel de D-dímeros normal por sí solo o en combinación con bajas probabilidades clínicas.

Un D-dímero normal, como único elemento para sustentar la exclusión de embolia pulmonar, fue evaluado en 201 pacientes y los resultados muestran que resulta por lo menos tan confiable o más que el angiograma pulmonar normal o el centelleograma de perfusión pulmonar normal.

La combinación de un nivel normal de D-dímeros y baja probabilidad clínica de embolia fue una de las estrategias examinadas más ampliamente y los resultados fueron buenos en cuanto a la confiabilidad de esta estrategia. Cualquiera de los 3 D-dímeros resultó igualmente útil para el diagnóstico de exclusión.

El uso de D-dímeros en combinación con evaluación de las probabilidades clínicas, es obviamente rápido, más conveniente para el paciente y costo-eficiente, cuando lo comparan con los métodos diagnósticos aceptados.

Encontraron evidencias que respaldaban la abstención de la anticoagulación, cuando el angiograma pulmonar era normal.

Luego de encontrar D-dímeros normales y bajas probabilidades clínicas, el centelleograma de perfusión pulmonar resultó todavía una estrategia válida y útil para excluir el embolismo.

La utilización de la tomografía computada helicoidal para excluir embolia, no resultó totalmente esclarecedor para los autores.

Resumiendo, los métodos más útiles según los autores, fueron: la angiografía pulmonar, el centelleograma de perfusión pulmonar, el dosaje de D-dímeros, ecografía de compresión de miembros inferiores para excluir trombosis venosa y la evaluación clínica.


Wednesday, June 02, 2004

Que es el cerclaje?

CERCLAJE CERVICAL

La finalidad del CERCLAJE CERVICAL es reducir el orificio cervical uterino por
riesgo de aborto / parto prematuro.
La intervención consiste en colocar una cinta o hilo alrededor del orificio cervical y
mediante su anudación se produce una reducción de la amplitud del mismo.
La intervención debe realizarse bajo anestesia (general o locorregional), que será
valorada por el Servicio de Anestesia.
La intervención no garantiza absolutamente la corrección de la insuficiencia cervical, y
existe un pequeño porcentaje de fracasos, sin poder evitar absolutamente la posibilidad
de un parto pretérmino.
La vía habitual de abordaje para realizar esta intervención es la vaginal.
Los riesgos potenciales de esta intervención son la rotura prematura de las membranas,
infección de la bolsa amniótica, sangrados cervicales, imposibilidad de realizar la
intervención, infección urinaria, desencadenamiento del parto / aborto, y los secundarios
a la anestesia.
Existen otras opciones terapéuticas conservadoras, que no implican la intervención
quirúrgica, por lo que no producen el cierre del orificio cervical, como el reposo
absoluto, la administración de fármacos uteroinhibidores, etc., con un porcentaje de
éxito muy inferior.